1. Bahwa Pemohon memiliki Akta Kelahiran dengan nama [HASNAWATI].

2. Bahwa dalam dokumen-dokumen lain milik Pemohon, seperti Kartu Tanda Penduduk ,Kartu Keluarga , Ijazah, dan dokumen penting lainnya, nama Pemohon tertulis dengan benar sebagai [HASNAWATI], Dengan Tanggal Lahir 02 Juni 1970

3. Bahwa terdapat perbedaan Pencantuman Marga di nama dan Pemohon bermaksud untuk menyamakan data identitas Pemohon demi kepastian hukum dan keperluan Pencantuman Marga dibelakang dengan saudara kandung yang lain.

4. Bahwa untuk melakukan perbaikan nama pada Akta Kelahiran tersebut, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku (UU No. 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan), diperlukan adanya penetapan dari Pengadilan Negeri.

5. Bahwa Pemohon bersedia membayar biaya yang timbul akibat permohonan ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.